Influencia de las desigualdades sociales, la conflictividad social y la pobreza extrema sobre la morbilidad por tuberculosis en la ciudad de Barcelona (página 2)

SUJETOS Y MÉTODO

Desigualdades sociales por TB

La población de estudio estuvo constituida por
las personas diagnosticadas de TB residentes en la ciudad de
Barcelona, identificadas entre 1990 y 1995 a partir del registro de casos
del Programa de TB de
Barcelona, cuya exhaustividad es superior al 95% debido a que se
basa en una vigilancia activa5.

Se diseñó un estudio transversal
ecológico utilizando el barrio como unidad de análisis. La población en los 38
barrios de la ciudad oscilaba entre 1.524 y 109.751 habitantes en
199127. Cabe señalar que se utilizó este
tipo de diseño
debido a que las variables
socioeconómicas del registro de casos de TB no
están suficientemente cumplimentadas para poder hacer un
estudio de base individual.

Las variables individuales procedentes del registro de
TB fueron: el sexo, la edad,
el barrio de residencia y el tipo de colectivo. Se consideraron
dos colectivos según prácticas de riesgo, por una
parte el de usuarios de drogas por
vía intravenosa (UDIs) de 15 a 49 años (casos con
co-enfermedad tuberculosis/drogadicción) y por otra, el resto de
individuos de 15 años o más (no UDIs, que son los
casos de tuberculosis sin drogadicción). Los grupos de edad
utilizados fueron de 15 a 24 años y de 25 a 49 años
en los UDIs, y de 15 a 34 años y mayores de 34 en los no
UDIs. Esta estratificación diferencial se realizó
debido a que la población de UDIs es más joven que
el resto de pacientes, siendo el rango de edad mucho
menor.

Las fuentes de
información utilizadas para obtener los datos de
población de hecho y los indicadores
socioeconómicos fueron el Padrón Municipal de
Habitantes de la ciudad de Barcelona de 199127, el
Censo de Población y Vivienda de 199128, el
Registro de Pensiones Mínimas de reinserción de los
años 1994, 1995 y 1996, y los ingresos
preventivos en la prisión de hombres del año 1995.
Los datos de estos dos últimos registros se
obtuvieron de forma específica para el presente
estudio.

Los indicadores de salud utilizados para el
análisis descriptivo y bivariado fueron las tasas de
incidencia anual media de TB de UDIs y de TB de personas que no
son UDIs, ambas respecto a la población general,
estandarizadas por edad por 100.000 habitantes (TEI), calculada
para cada barrio entre 1990 y 1995.

Como indicadores socioeconómicos se utilizaron
las variables ecológicas disponibles de cada barrio:
desempleo
masculino y femenino (porcentaje de personas que se declararon
desempleadas en el censo de 1991), la instrucción
insuficiente masculina y femenina (porcentaje de personas mayores
de 16 años analfabetas o con una titulación
inferior a los estudios primarios según el padrón
de 1991), y el hacinamiento (porcentaje de viviendas del barrio
en que la razón entre el número de convivientes y
el número de habitaciones era superior a 1, según
el censo de 1991). Se utilizó como indicador de
conflictividad social la tasa de ingresos en prisión
preventiva de hombres mayores de 21 años por 100.000
habitantes en el año 1995, y como indicador de pobreza extrema
la tasa de pensiones mínimas de reinserción por
1.000 habitantes. Como indicador del fenómeno de zona
centro, se utilizó el conjunto de los 3 barrios con
indicadores más desfavorables, ubicados en el centro
histórico de la ciudad.

Las tasas de incidencia de TB se estandarizaron por edad
(utilizando grupos de 10 años) según el método
directo29, siendo la población de referencia la
de Barcelona de 1991. Los indicadores sociales de desempleo,
nivel de instrucción y conflictividad social
también se estandarizaron por edad (utilizando grupos de
10 años) según el método directo con la
misma población de referencia30. El indicador
de pobreza extrema no se pudo estandarizar por edad, ya que no se
disponía de los datos necesarios.

En el análisis bivariado la asociación
entre los indicadores sociales y la TEI se estudió
mediante el coeficiente de correlación de Spearman.
Previamente al análisis multivariado, se realizó un
análisis de la relación entre la tasa de incidencia
de TB y cada una de las variables sociales en los diferentes
estratos de edad y sexo, con el fin de categorizar las variables
que cumplían los criterios de linealidad, como fueron
la pobreza
extrema y la conflictividad social. De esta forma, se crearon dos
categorías para el indicador de conflictividad social
(barrio con tasas de más de 400 hombres encarcelados por
100.000 habitantes), y para el de pobreza extrema (barrios con
tasas superiores a 3 pensiones mínimas de
reinserción por 1.000 habitantes). En el análisis
multivariado se ajustaron modelos de
regresión de Poisson para obtener medidas de riesgo
(Riesgo Relativo con un intervalo de confianza al 95%, RR
IC95%), siendo la variable dependiente las tasas de
incidencia de TB en cada barrio y como variables independientes
se incluyeron la edad agrupada, los indicadores ecológicos
sin estandarizar por edad y las interacciones relevantes a nivel
conceptual teniendo en cuenta las asociaciones
estadísticamente significativas en el análisis
bivariado y las distribuciones de las variables en los distintos
estratos de edad y sexo. Para los indicadores que no
cumplían los criterios de linealidad, se calculó el
RR al IC95% para incrementos del 3% de
desempleo y para incrementos del 10 % de
hacinamiento.

No se incluyeron en el mismo modelo las
variables que presentaban colinealidad como por ejemplo el
desempleo y la instrucción insuficiente. La bondad de
ajuste del modelo se obtuvo mediante la lejanía
(deviance)31. Se realizaron análisis
separados para cada colectivo y para cada sexo. Se eliminó
un barrio del análisis porque, debido a sus
características demográficas (sólo
tenía 1.524 habitantes), presentaba TEIs con valores
extremos inestables que distorsionaban los resultados de los
análisis. El análisis estadístico bivariado
se realizó con el paquete de programas
estadísticos del SPSS32 y el multivariado con
el programa EGRET33.

Validación de la variable barrio de
residencia

La población de estudio fueron todos los casos de
TB residentes en la ciudad de Barcelona declarados durante el
año 1995. Se consideró válida la variable
barrio de residencia que consta en el registro de tuberculosis,
que es el barrio declarado por el paciente, debido a que procede
de un sistema de
vigilancia activa, y se acerca por tanto a la realidad de forma
homogénea en toda la ciudad. Así pues, se
utilizó el barrio declarado en el registro de TB, y se
comparó con el que figuraba en el Padrón de
Habitantes de 1991. La comparación de la proporción
de casos concordantes en las diferentes zonas geográficas
se realizó mediante la prueba de Ji-cuadrado.

RESULTADOS

Desigualdades sociales por TB

Durante los seis años del estudio se detectaron
5.335 casos de TB, de los que 3.835 (72%) eran hombres y 1.500
mujeres (28%); 1.151 eran UDIs (21,6%) y el resto no UDIs (tabla
1). En los diferentes barrios el rango de casos de TB
osciló entre 0 y 138 UDIs, y entre 4 y 463 no UDIs. En los
UDIs la edad media de
los hombres fue de 31,3 (con una desviación
estándar DE=5,4) y la de las mujeres de 29,3 (DE=4,6). En
los no UDIs los hombres tuvieron una edad media de 45,8 (DE=17,9)
y las mujeres de 42,4 (DE=20,6). La TEI de TB que son UDIs para
el total de Barcelona se situó en 24,5 por 100.000
habitantes de 15 a 49 años, y, la de los TB que no son
UDIs, en 50,9 por 100.000 habitantes mayores de 14
años. 

Las TEI de TB, tanto de personas que son UDIs como que
no son UDIs, fueron más elevadas en los cuatro barrios del
centro histórico de la ciudad (casco antiguo), seguido, en
los dos colectivos, de barrios obreros de la periferia de
más reciente construcción y de otros barrios periféricos antiguos en los no UDIs. Por el
contrario, las incidencias más bajas se dieron en los
barrios más acomodados de la ciudad.

Tal como se muestra en la
tabla 2 y en la figura 1, la mayoría de correlaciones
bivariadas fueron estadísticamente significativas. En el
colectivo de los UDIs, los indicadores de situación
socioeconómica desfavorable (desempleo e
instrucción insuficiente) se hallan muy correlacionados
con la incidencia de TB, presentando un coeficiente de
correlación de Spearman (rs) de 0,82 y 0,79
respectivamente. En el colectivo de los no UDIs la incidencia de
TB está fuertemente correlacionada con el desempleo
(rs=0,83) y la conflictividad social
(rs=0,81). Aunque en menor grado, la pobreza extrema
muestra a su vez una importante correlación con la
incidencia de TB en UDIs y en no UDIs. Las mujeres presentan en
general rs menores a las de los hombres. En las
mujeres no UDIs la correlación más importante se da
con el indicador de pobreza extrema (rs=0,73) y de
conflictividad social (rs=0,70).

En el análisis multivariado del colectivo UDI,
los hombres y mujeres presentaron un comportamiento
similar, por lo que se pudo obtener un modelo multivariado
conjunto que muestra además las diferencias de riesgo
entre ambos sexos. Las variables asociadas a un mayor riesgo de
TB de forma estadísticamente significativa fueron: el
sexo, presentando mayor riesgo los hombres (RR=7,42), la edad (RR
de los mayores de 24 años= 61,5), el desempleo (RR=1,68),
la conflictividad social (RR=1,29), el hacinamiento (RR=1,36) y
el fenómeno de zona centro (RR=1,92) (tabla 3).

En los hombres no UDIs se detectó una interacción estadísticamente
significativa en el modelo multivariado entre el desempleo y la
edad: el riesgo de TB se asoció de forma
estadísticamente significativa al desempleo en los
jóvenes (RR=1,11) pero este riesgo aumentaba en los
mayores de 35 años (RR=1,15), incluso después de
ajustar por los barrios con indicadores socioeconómicos
más desfavorables (fenómeno de zona centro
RR=1,80). Los barrios con pobreza extrema presentaron un riesgo
de TB 1,39 veces superior al de los barrios donde este indicador
era más favorable. En las mujeres no UDIs, las menores de
35 años mostraron un riesgo de TB 1,29 veces superior
comparadas con las mayores de 34 años. El desempleo y la
pobreza extrema se asociaron también a un mayor riesgo de
TB (RR=1,18 y RR=1,95). Los barrios que presentan el
fenómeno de zona centro muestran un riesgo de TB
añadido con respecto al resto de barrios de la ciudad
(RR=1,72) (tabla 3).

Validación del barrio de
residencia

En la tabla 4 se presentan los resultados del estudio de
validación del barrio de residencia del registro de TB. De
los 795 casos detectados durante 1995, en 780 (98%) se pudo
determinar si estaban o no empadronados. Los barrios con mayor
proporción de casos de TB no empadronados fueron los del
centro histórico de la ciudad, llegando hasta un 33,8% en
el caso del barrio del Raval. Los barrios con mayor
proporción de casos de TB empadronados en un barrio
diferente al que consta en el registro de TB fueron
también los más céntricos, con porcentajes
de hasta un 11,9% (barrio del Parc). En el resto de barrios de la
ciudad de Barcelona la proporción de individuos
empadronados en el mismo barrio que figura en el registro de TB
fue del 80,7%, con sólo 13% individuos no empadronados y
6,3% individuos empadronados en un barrio diferente. Los
porcentajes de casos con zona de residencia concordante entre los
dos registros fue diferente de forma estadísticamente
significativa en las diferentes áreas
auditadas.

DISCUSIÓN

En este estudio se ha evidenciado que en Barcelona la
incidencia de TB, tanto de personas que son UDIs como de las que
no lo son, es mayor en los cuatro barrios del centro
histórico de la ciudad, caracterizados por tener bolsas de
población marginal y elevada prevalencia de UDIs, seguido
de algunos barrios de la periferia. El fenómeno de zona
centro está muy asociado a la TB tanto en los UDIs como en
los no UDIs. Además, los resultados muestran que los
hombres, los mayores de 24 años, el desempleo, la
conflictividad social y el hacinamiento están asociados a
mayor riesgo de TB en el colectivo de los UDIs. La enfermedad en
los no UDIs está asociada al desempleo y a la pobreza
extrema. En los hombres, la asociación entre el desempleo
y la TB es más importante en los mayores de 35
años; una posible explicación podría ser que
el desempleo señala una privación social más
importante en los mayores que en los jóvenes, ya que suele
ser un desempleo de larga duración. De todos modos, es
necesario señalar que a pesar de la existencia de una
interacción estadísticamente significativa entre
desempleo y edad en los hombres, la magnitud de las diferencias
de los riesgos
relativos entre los dos grupos de edad no es demasiado importante
(RR de 1,11 y 1,15).

Como en numerosos estudios anteriores, las dos variables
más fuertemente asociadas con la TB en los UDIs son ser
hombre y una
mayor edad5,6. Por el contrario, las mujeres no UDIs
menores de 35 años presentan un riesgo añadido de
TB, que puede indicar un perfil de mujeres no UDIs pareja de
hombres UDIs, hipótesis que debería corroborarse
con un estudio específico.

Anteriormente se han descrito desigualdades sociales en
mortalidad en Barcelona23,25,34, siendo las zonas con
mayor privación socioeconómica donde existe un
exceso de defunciones. Por otro lado, dichas desigualdades han
aumentado en la década de los 90 a expensas del sida y la
sobredosis a drogas de abuso24. Como podemos ver en
este trabajo, estas
desigualdades también se hacen patentes en la morbilidad,
como en el caso que nos ocupa y en el de consumo de
drogas7.

La relación entre la TB y la privación
social, la pobreza extrema, el hacinamiento y la indigencia ha
sido descrita en otros estudios. En el Reino Unido se ha
enfatizado la importancia de tener en cuenta tanto la
privación como la inmigración de países en que la TB
es una enfermedad común; aunque la privación y la
inmigración están relacionadas, ambos tienen
efectos sobre la distribución geográfica de la TB,
sobre todo en los años más recientes14, 16,
35, 36. En Estados Unidos el
resurgimiento de la TB se ha relacionado con la infección
por VIH, las toxicomanías, el hacinamiento, la
inmigración y la indigencia2. En los
núcleos céntricos y pobres de las grandes ciudades
del Este de Estados Unidos, la combinación del uso de
drogas por vía intravenosa, la concentración de
pobreza, las personas «sin techo» y la
infección por VIH, han tenido efectos adversos sobre todo
en la población joven13. También las
prisiones y los albergues de las personas «sin techo»
han favorecido la transmisión6. Según un
estudio de Jones et al, los factores predictivos de TB en casos
de sida de Estados Unidos fueron: ser afroamericano o hispano,
ser IDU y haber nacido fuera del país, presentando menos
riesgo el colectivo de homosexuales37.

El presente estudio pone también en evidencia la
asociación entre la TB y la pobreza, siendo probablemente
el VIH un factor desencadenante entre aquellos colectivos
más desfavorecidos socio-económicamente. Este hecho
se apoya en la menor frecuencia de TB en el colectivo de
homosexuales no UDIs con sida, colectivo que probablemente tiene
un mayor nivel socioeconómico37, 38.

En nuestro estudio ha sido de gran utilidad el
analizar separadamente la TB de UDIs y la TB de personas que no
lo son, ya que presentan características diferenciales. La
distribución de la TB de los UDIs está muy
relacionada con la distribución de los UDIs en Barcelona.
El colectivo de usuarios de drogas por vía parenteral
está formado fundamentalmente por hombres de entre 25 y 35
años y se encuentra preferentemente en la zona centro de
la ciudad y en las zonas con elevada conflictividad
social7,34. Sin duda, la alta prevalencia de VIH en
esta población hace que aumente la TB. Estos hechos se
reflejan sobre todo en la relación entre la TB y la
conflictividad social en el colectivo de UDIs. Por otro lado, hay
que mencionar que el encarcelamiento también implica
hacinamiento, lo que favorece la transmisión de la
enfermedad y podría explicar un aumento de la incidencia
en los barrios con mayor tasa de encarcelamiento.

Respecto a la medida de conflictividad social, hemos de
señalar que hubiera sido interesante poder disponer de la
tasa de encarcelamiento de las mujeres y de los jóvenes,
pero ésta es una información que no estaba disponible,
así como otras variables que hubieran resultado de
interés
para el estudio, como puede ser la tasa de delitos.

El hecho de que en las personas tuberculosas que no son
UDIs destaque la asociación con la pobreza extrema y el
desempleo y no con la conflictividad social y el hacinamiento,
nos muestra el patrón diferencial de este colectivo. De
todos modos, es necesario no perder de vista que una
limitación de este estudio es la medida del hacinamiento,
ya que es una variable obtenida a nivel ecológico y, por
lo tanto, no representa el grado de hacinamiento individual de
las personas; además la definición utilizada puede
no reflejar lo mismo que en estudios realizados en otros
ámbitos. Aun y así, esta medida es la más
utilizada en la bibliografía anglosajona, que es la
más abundante sobre desigualdades en TB12,19.
Probablemente hubiera sido mejor utilizar los metros cuadrados
por persona, pero
estos datos no estaban disponibles en el censo de
población.

Asimismo es importante señalar que la
privación material (desempleo) sigue estando relacionada
con la TB una vez se ha tenido en cuenta el fenómeno de
zona centro y, por lo tanto, los resultados obtenidos no se deben
a unos pocos barrios con valores extremos, que se presentan muy
alejados del resto tal como se observa en la figura 1, si no que
representaría un riesgo añadido para la
TB.

En los modelos multivariados se ha usado el desempleo y
no el nivel de instrucción ya que ambas variables
están muy correlacionadas, y debido a que el desempleo se
relaciona mejor con los indicadores de salud y su significado
está más cercano al concepto de
privación material39. Además, el nivel
de instrucción tiene un efecto cohorte importante siendo
las personas mayores las que tienen menos nivel, lo que no
siempre refleja más privación material.

Las TEIs pueden estar sobrestimadas en los barrios en
los que haya mayor proporción de individuos en
situación irregular, no empadronados o empadronados en un
barrio diferente al que viven, puesto que estos casos
incrementarán el numerador y no el denominador (que
sólo incluye la población empadronada en dicho
barrio) de las tasas. Tal y como muestra el subestudio de
validación de la variable barrio de residencia, los
individuos residentes en los barrios con mayores incidencias de
TB, que son los barrios que presentan indicadores sociales
más desfavorables, con relativa frecuencia no se hallan
empadronados o lo están en un barrio diferente al de
residencia (es decir, el barrio del registro de TB no concuerda
con el que consta en el padrón), y esto implica que las
tasas en estos barrios podrían estar sobrestimadas con
respecto al resto de barrios. Probablemente el hecho de que haya
más casos en situación de empadronamiento irregular
residentes en el casco antiguo, indica el efecto de
atracción de personas vulnerables (desde el punto de vista
socioeconómico y/o de la salud) y el proceso de
desintegración social de los barrios que sufren el
fenómeno de zona centro. De todos modos, la incidencia en
los barrios más desfavorables es mucho más elevada
que en el resto de (del orden de un 200% superior), incidencia
que no estaría justificada sólo por las
discrepancias en el empadronamiento.

Este estudio señala la presencia de desigualdades
en la distribución de la TB en Barcelona que están
relacionadas con distintos indicadores sociales y que son
diferentes al tener en cuenta la TB de las personas UDIs y la TB
de las que no son UDIs. Estos resultados pueden ser útiles
para que se lleven a cabo intervenciones que tiendan a evitar
estas desigualdades40. En el futuro sería
interesante realizar un estudio de niveles múltiples
incluyendo tanto variables de base individual como variables
contextuales, para profundizar en las desigualdades sociales en
TB. Para ello sería necesario mejorar la recogida de
variables sociales en los registros de tuberculosis.

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Estela Díaz de Quijano (1), M. Teresa
Brugal (1), M.ª Isabel Pasarín (2),
Hernando Galdós-Tangüís (1)(3), Joan
Caylà (1)(3) y Carme Borrell (2).
(1)
Servei d’Epidemiologia.
Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona.
(2) Servei d’Informació Sanitària. Institut
Municipal de Salut Pública de Barcelona.
(3) Unidad de Investigación en Tuberculosis.
Barcelona.
(*) Estudio parcialmente financiado por el Fondo de Investigaciones
Sanitarias (Expediente núm 96/0824).
Correspondencia: Estela Díaz de Quijano. Institut
Municipal de Salut Pública. Pl. Lesseps 1. 08023
Barcelona